胸痛概述

　　胸痛的部位和嚴(yán)重程度不一定與病變部位和嚴(yán)重程度相一致。

　　頸部、胸壁組織、肺和血管、心臟及大血管、縱隔、食管、橫膈甚至腹部臟器病變引起的炎癥、缺氧、肌張力改變、組織壞死等均可產(chǎn)生各種物理或化學(xué)因子，刺激胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維，傳入大腦皮質(zhì)痛覺(jué)中樞后引起胸痛。

　　急性冠脈綜合征（ACS）尤其是急性心肌梗死（AMI）、急性肺栓塞（APE）、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（AD）、自發(fā)性氣胸等導(dǎo)致的胸痛可迅速致死，故稱為威脅生命的胸痛。

　　病因

　　心血管疾病：心絞痛、心肌梗死、心包炎、心臟神經(jīng)癥、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。

　　肺部疾?。鹤园l(fā)性氣胸、氣管炎、支氣管炎、肺梗死、肺癌、胸膜炎、過(guò)度換氣綜合征等。

　　胸壁原因：肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、流行性肌痛、非化膿性肌軟骨炎等。

　　消化系統(tǒng)疾?。何?食管反流癥、膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎等。

　　其他：頸-心綜合征、膈疝、縱隔腫瘤等。

　　發(fā)病機(jī)制

　　各種刺激因子（缺氧、炎癥、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子）刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞后引起胸痛。

　　放射痛（牽涉痛）：非胸部?jī)?nèi)臟疾病引起的胸痛，是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布在體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)區(qū)域的痛感。

　　病情評(píng)估：資料收集

　　快速目測(cè)：缺氧、休克、體位

　　詢問(wèn)病情 PQRST格式詢問(wèn)

　?。?）胸痛的病因及誘發(fā)因素。

　?。?）胸痛的性質(zhì)及部位：①胸壁疾病引起胸痛常固定在病變所在部位，胸廓活動(dòng)（呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動(dòng)）時(shí)疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起；②心血管疾病所致胸痛部位多數(shù)在胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩、臂放射。③呼吸系統(tǒng)疾病胸痛常因呼吸、咳嗽加劇，胸壁無(wú)壓痛，伴有原發(fā)病的癥狀和體征，如咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等；④縱膈、食道疾病胸痛部位在胸骨后，食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重；反流性食道炎的胸骨后灼痛，常在飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位時(shí)加重。

　?。?）院前用藥及胸痛是否改善。

　　病情評(píng)估：體檢

　　測(cè)量生命體征；

　　檢查胸部的局部組織有無(wú)壓痛，有無(wú)紅腫熱痛及隆起；

　　有無(wú)帶狀皰疹；

　　呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱和正常，呼吸音有無(wú)異常；

　　心律、心音是否正常。

　　病情評(píng)估：病情觀察

　　凡胸痛病人表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，突發(fā)胸痛伴咯血、低氧血癥、嚴(yán)重心律失常心源性休克，劇烈胸痛伴有反射性疼痛、有瀕死恐懼感，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)。

　　病情評(píng)估：輔助檢查

　　血常規(guī)檢查：有助于感染性疾病的診斷。

　　心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、超聲心動(dòng)圖檢查： 對(duì)診斷心肌缺血、心肌梗死、冠心病有價(jià)值。

　　胸部X線檢查：可診斷胸壁、胸內(nèi)疾病及胸部外傷、腫瘤等。

　　CT、通氣-血流掃描、D-dimer：對(duì)肺栓塞有診斷意義。

　　CT、MRI：有助于夾層動(dòng)脈瘤的診斷。

　　體液細(xì)胞及生化檢查：對(duì)診斷腫瘤、結(jié)核病有幫助。

　　急救與護(hù)理

　　完善各項(xiàng)檢查，慎用鎮(zhèn)痛、適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

　　密切觀察病情

　　做好威脅生命的胸痛救護(hù)：

　　急性冠脈綜合征（ACS）的急診處理：絕對(duì)臥床，建立靜脈通路、吸氧；心電監(jiān)測(cè)，做好電除顫和心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備；應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）、硝酸甘油、根據(jù)病人情況給予β受體阻滯藥及抗心律失常藥。再灌注治療包括溶栓治療、介入治療。

　　主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（AD）的急診處理：絕對(duì)臥床，建立靜脈通路、吸氧；心電監(jiān)測(cè)；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，常用嗎啡、杜冷丁；控制血壓，盡可能將血壓控制在120/70mmHg，多采用靜脈給藥，如硝普鈉、烏拉地爾等；控制心率、降低心肌收縮力，常用β受體阻滯劑。外科治療包括人工血管置換術(shù)、支架植入等。

　　急性肺栓塞的急診處理：絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)；抗休克、糾正急性右心衰竭。溶栓治療的時(shí)間窗為肺栓塞（PE）發(fā)生14天內(nèi)，溶栓的適應(yīng)證包括：大面積肺栓塞，栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉者；PE伴休克；原有心肺疾病，次大面積PE導(dǎo)致循環(huán)衰竭；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)右室運(yùn)動(dòng)障礙及循環(huán)血流障礙的PE不主張溶栓。所有急性肺栓塞病人均應(yīng)予以抗凝治療，還可以行外科手術(shù)和介入治療。

　　氣胸

　　重點(diǎn)內(nèi)容

　　領(lǐng)會(huì)：病因與發(fā)病機(jī)制

　　簡(jiǎn)單應(yīng)用：病情評(píng)估

　　綜合應(yīng)用：急性冠狀動(dòng)脈綜合征的急診處理，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的急診處理，急性肺栓塞的急診處理。