2015年自考急救護(hù)理學(xué)考點(diǎn)：昏迷

2015年05月06日來(lái)源：自考365 字體：大小打印

　　昏迷定義

　　昏迷是由于大腦皮層及皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制而造成的更嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)高度抑制的表現(xiàn)。臨床上將昏迷分為淺昏迷和深昏迷兩種。

　　病因與發(fā)病機(jī)制

　　病因：

　　顱腦疾病

　　全身疾病

　　發(fā)病機(jī)制：

　　任何病理改變影響到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或大腦皮質(zhì)的廣泛區(qū)域而使覺(jué)醒狀態(tài)不能維持，即可產(chǎn)生意識(shí)改變或意識(shí)喪失而昏迷。

　　顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。

　　顱外疾病主要通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。

　　病情評(píng)估

　　資料收集

　　體檢

　?。?）昏迷量表：GCS——15分正常，4～8分淺昏迷，3分深昏迷。

　　（2）體溫：升高——腦炎、腦膜炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)；

　　急驟高熱——腦干出血、中暑、抗膽堿能藥物中毒；

　　過(guò)低——休克、低血糖、巴比妥類藥物中毒、下部腦干病變。

　　（3）脈搏：增快——高熱、感染性疾??；變慢——顱內(nèi)壓增高；

　　先慢后快伴血壓下降——腦疝壓迫腦干。

　?。?）呼吸：呼吸深大——代酸、糖尿病、尿毒癥、敗血癥、嚴(yán)重缺氧；

　　呼吸減弱——肺功能不全、鎮(zhèn)靜劑中毒、下部腦干病變。

　　味道——爛蘋果、氨臭、腐臭、大蒜、乙醇。

　　（5）血壓：升高——高血壓心臟病、子癇、顱內(nèi)壓增高；

　　速降——休克、心梗、中毒性痢疾、糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜藥中毒。

　?。?）瞳孔：雙側(cè)散大——瀕死狀態(tài)、嚴(yán)重尿毒癥、子癇、癲癇發(fā)作以及阿托品類藥物、一氧化碳、二氧化碳中毒；

　　雙側(cè)縮小——腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷類藥物中毒；

　　一側(cè)散大——動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝；

　　一側(cè)縮小——腦疝早期、頸交感神經(jīng)麻痹。

　　（7）眼底：外傷或出血后12～24小時(shí)——視神經(jīng)乳頭水腫；

　　糖尿病、尿毒癥、高血壓腦病、血液病——視網(wǎng)膜廣泛滲出。

　　（8）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血，各種腦膜炎、腦炎或枕骨大孔疝。

　?。?）運(yùn)動(dòng)功能：大腦半球病變——對(duì)側(cè)偏癱；

　　肌張力增高——基底節(jié)和外囊處病變；

　　肌張力降低——急性皮質(zhì)脊髓束受損；

　　深昏迷——肌張力完全喪失；

　　撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣——代謝性腦病和肝昏迷。

　?。?0）反射與病理征：腦局限性病變——單側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱或消失，深反射充進(jìn)或病理征；

　　以上改變?nèi)舫孰p側(cè)對(duì)稱性多與昏迷有關(guān)；

　　昏迷加深則表現(xiàn)為淺反射減退甚至消失，深反射則由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為消失。

　　病情估計(jì)

　　昏迷程度判斷

　?。?）淺昏迷：病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物和聲音、強(qiáng)光等刺激均無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有簡(jiǎn)單的肢體防御性運(yùn)動(dòng)和呻吟伴痛苦表情。各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對(duì)光、角膜反射等存在。脈搏、呼吸、血壓無(wú)明顯變化?？沙霈F(xiàn)大小便潴留或失禁。

　　（2）深昏迷：病人自發(fā)性動(dòng)作完全消失、肌肉松弛、對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。

　　危急征象：昏迷伴生命體征不穩(wěn)定；腦出血、顱內(nèi)高壓、腦疝形成可能；昏迷伴肝、腎衰竭；中毒昏迷、嚴(yán)重創(chuàng)傷昏迷。

　　輔助檢查

　　血、尿、便常規(guī)，生化全項(xiàng)，血培養(yǎng)，血?dú)夥治觥?/p>

　　昏迷伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者，應(yīng)選擇CT、腦電圖、MRI等。

　　昏迷伴有腦膜刺激征者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查及CT或MRI等。

　　無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位征者，考慮全身疾病導(dǎo)致的昏迷。

　　既往健康又無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的急性昏迷者，在病史提示下行血液內(nèi)碳氧血紅蛋白、膽堿酯酶活力、酒精濃度、血及尿藥物濃度測(cè)定。

　　急救與護(hù)理：急救措施

　　病因治療：一氧化碳中毒——高壓氧治療；

　　低血糖昏迷——立即補(bǔ)充高滲葡萄糖液；

　　高血糖性昏迷——使用胰島素糾正血糖；